打破常识：表现为孤立性眩晕的内囊梗死

一般我们临床遇到的眩晕主要是由幕下异常引起，常累及后循环供血区。然而，前循环梗死导致的眩晕你有遇到过吗？

病例回顾：

患者男性，64 岁，

因突发眩晕伴行走不稳就诊。眩晕呈持续性，且与体位改变无相关，伴有恶心呕吐，否认耳鸣、听力损失、言语改变、感觉减退或肌力下降。既往有高血压病，药物治疗规律。

查体：自发性水平右向眼震，伴有扭转成分，在正中位、离心凝视位和视觉固视时都存在。眼震向右侧凝视时振幅增大，向左侧凝视时减小，无周期交替表现。摇头试验眼震和自发眼震方向相反。眼震不会因振动刺激、过度换气或改变头位而减弱，HIT（甩头）检查正常。眼球运动范围正常。患者可以独立站立，但是不能并脚站立（Romberg 征）。走路时向右侧偏斜。没有四肢协调问题（无辩距困难，无轮替运动障碍等）。运动和感觉检查正常，深反射正常。

影像学：发病两天后做 MRI，显示左侧内囊后肢梗死。颅内和颈部血管的 MRA 未见明显异常。

病情进展：发病 8 天后自发眼震消失，仅在摇头试验见左侧水平眼震。再次复查 MRI 还是左侧内囊局限梗死。

治疗：氯吡格雷 75 mg，每天一次，眩晕和步态逐渐改善，10 天后出院。

讨论：

1. 内囊梗死导致眩晕发作的原因

该病例中的患者表现为孤立性眩晕，没有偏瘫表现。详细查体也没有任何脑干和幕下体征。HIT 检查正常，摇头试验眼震和自发眼震方向相反（属于中枢病变特征）。另外由于患者的症状呈持续性而非发作性，因此不考虑癫痫发作。既往研究显示，脑白质病变可以伴随有头晕，虽然本例患者在 MRI 上也有白质病变的表现，但并不能解释他的眩晕发作和自发性眼震。因此，脑白质病变不是该患者眩晕的原因。

目前文献中关于幕上脑梗死导致孤立性眩晕的病例报道非常少。其中大部分病例是由于顶 - 岛前庭皮质（parieto-insular vestibular cortex，PIVC）的梗死引起，PIVC 接受经丘脑投射的前庭传入纤维，并发出纤维下行至前庭神经核。沿这条通路的损伤都可以引起前庭功能失调。曾有一例由壳核梗死引起眩晕的病例报道，与本例患者损伤位置相近。但这例患者除了眩晕之外还有轻瘫表现。目前没有见到内囊后肢梗死引起孤立性眩晕的病历报道。

本例患者眩晕发作的可能的解释：内囊后肢的梗死损伤了丘脑和前庭皮层之间的通路。内囊梗死引起的水肿可能短暂的压迫了丘脑，导致了前庭功能失调。

另外，该患者还表现出了向右侧的水平 lateropulsion（即向右侧扫视过冲，向病灶侧侧扫视欠冲），可能是由于脊髓小脑通路损伤引起。脊髓小脑通路起自右侧小脑，经丘脑投射，终止于左侧大脑皮层。本例患者左侧内囊的梗死灶可能影响这一通路，引起躯干共济失调。另外，患者走路向右侧偏斜，可能是由于左侧内囊损伤引起的左侧前庭脊髓通路的短暂兴奋。