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打破常识:表现为孤立性眩晕的内囊梗死

Time:2018-02-28 09:39:28 Source:admin


一般我们临床遇到的眩晕主要是由幕下异常引起,常累及后循环供血区。然而,前循环梗死导致的眩晕你有遇到过吗?

病例回顾:

患者男性,64 岁,

因突发眩晕伴行走不稳就诊。眩晕呈持续性,且与体位改变无相关,伴有恶心呕吐,否认耳鸣、听力损失、言语改变、感觉减退或肌力下降。既往有高血压病,药物治疗规律。

查体:自发性水平右向眼震,伴有扭转成分,在正中位、离心凝视位和视觉固视时都存在。眼震向右侧凝视时振幅增大,向左侧凝视时减小,无周期交替表现。摇头试验眼震和自发眼震方向相反。眼震不会因振动刺激、过度换气或改变头位而减弱,HIT(甩头)检查正常。眼球运动范围正常。患者可以独立站立,但是不能并脚站立(Romberg 征)。走路时向右侧偏斜。没有四肢协调问题(无辩距困难,无轮替运动障碍等)。运动和感觉检查正常,深反射正常。

影像学:发病两天后做 MRI,显示左侧内囊后肢梗死。颅内和颈部血管的 MRA 未见明显异常。

病情进展:发病 8 天后自发眼震消失,仅在摇头试验见左侧水平眼震。再次复查 MRI 还是左侧内囊局限梗死。

治疗:氯吡格雷 75 mg,每天一次,眩晕和步态逐渐改善,10 天后出院。

讨论:

1. 内囊梗死导致眩晕发作的原因

该病例中的患者表现为孤立性眩晕,没有偏瘫表现。详细查体也没有任何脑干和幕下体征。HIT 检查正常,摇头试验眼震和自发眼震方向相反(属于中枢病变特征)。另外由于患者的症状呈持续性而非发作性,因此不考虑癫痫发作。既往研究显示,脑白质病变可以伴随有头晕,虽然本例患者在 MRI 上也有白质病变的表现,但并不能解释他的眩晕发作和自发性眼震。因此,脑白质病变不是该患者眩晕的原因。

目前文献中关于幕上脑梗死导致孤立性眩晕的病例报道非常少。其中大部分病例是由于顶 - 岛前庭皮质(parieto-insular vestibular cortex,PIVC)的梗死引起,PIVC 接受经丘脑投射的前庭传入纤维,并发出纤维下行至前庭神经核。沿这条通路的损伤都可以引起前庭功能失调。曾有一例由壳核梗死引起眩晕的病例报道,与本例患者损伤位置相近。但这例患者除了眩晕之外还有轻瘫表现。目前没有见到内囊后肢梗死引起孤立性眩晕的病历报道。

本例患者眩晕发作的可能的解释:内囊后肢的梗死损伤了丘脑和前庭皮层之间的通路。内囊梗死引起的水肿可能短暂的压迫了丘脑,导致了前庭功能失调。

另外,该患者还表现出了向右侧的水平 lateropulsion(即向右侧扫视过冲,向病灶侧侧扫视欠冲),可能是由于脊髓小脑通路损伤引起。脊髓小脑通路起自右侧小脑,经丘脑投射,终止于左侧大脑皮层。本例患者左侧内囊的梗死灶可能影响这一通路,引起躯干共济失调。另外,患者走路向右侧偏斜,可能是由于左侧内囊损伤引起的左侧前庭脊髓通路的短暂兴奋。



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